第四篇 A6 病历书写基本规范理解实施问题

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《病历书写基本规范》2010年版

理解· 实施· 问题

刘 鑫

中国政法大学证据科学研究院 中国政法大学法学院卫生法研究中心

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(电脑问题、上网问题请在单位就近求助)

病历日益为医疗机构所重视

对过去7年的回顾

? 2002年是病历管理的重要分水岭 ? 有两个规范性文件将病历推向了重要 的位置

? 《医疗事故处理条例》 ? 《关于民事诉讼证据的若干规定》

? 2002年,病历在医院管理中的重要位 置显现

《侵权责任法》对病历的规定

共计3条5项内容

? 医疗过错举证对病历的要求(58条2, 3项) ? 病历书写与保管(61条1款) ? 患者的病历知情权(61条2款) ? 患者的病历隐私权(62条)

可以预计,2010年7月1日以后,病历 将成为医患双方诉讼的焦点证据

病历规范书写的重要性(1)

病历的功能在扩展

? ? ? ? ? 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证 据

病历规范书写的重要性(2)

鉴定人运用自己的知识和经验对既往 发生事件的分析和判断 法律事实和客观事实:鉴定是鉴定人 对法律事实的分析和判断 因此,鉴定结论取决于 ? 鉴定人的知识、经验和水平 ? 用于证明法律事实的证据——即送 鉴材料

病历规范书写的重要性(3)

一个骨科医疗纠纷案例,依据病历记载内 容,鉴定为医疗事故 医疗事故技术鉴定、司法鉴定,都以病历 作为鉴定的主要依据 鉴定的实质 ? 鉴定专家对病历资料的主观分析意见 从某种程度说,鉴定结论是临床医务人员 自己做出的,你的病历书写情况将决定鉴 定结论对你是否有利。

病历规范书写的重要性(4)

某医院收治骨折病人发生猝死案例 ? 患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院, 等待手术的过程中死亡。

? 鉴定认为医院存在3项过失:

1. 心电图提示T波异常 2. 抢救中多巴胺用法不当 3. 抢救中心脏除颤器用法不当

? 结论:一级甲等医疗事故,次要责任

病历规范书写的重要性(5)

病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束, 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医 保医疗付费时的凭据作用日显突出。

因此对 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗 质量进行内部监督管理的需要,更关键的是 病历质量将面对的是来自广大患者及社会的 挑剔以及法律的约束。

因此,医务人员必须要重新审视病历的功能、 作用和社会价值,树立法律观念,从法律的 高度来看待,将其作为证据来对待。

病历规范书写的内容及要求

按照规范性文件所规定的格式来书写 病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 链接word文件

病历书写基本规范为什么要修订

2002年版本是试用版,使用已经7年 随着医学科学和办公自动化的发展, 病历制作和管理理论已经发生了变化 《侵权责任法》的出台

? 涉及病历管理有3条

? 第58条(附条件过错推定) ? 第61条(病历制作,病历知情权) ? 第62条(病历保密,病历隐私权)

《病历书写基本规范》介绍

在2002年8月16日《病历书写基本规 范(试行)》的基础上修改而成 2010年3月1日实施 5章38条(4章36条) 七大变化 ? 2002年版与2010年版比较 ?

七大变化(特点)

基本原则:增加“规范”。

病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。

知情同意书签署的要求 新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻 醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清 点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。

删除 了一般患者护理记录、手术护理记录。

增加了病危(重)通知书 对病历文书书写提出了一些细节要求。

增加了计算机打印病历的要求。

错误问题依然存在

举一例说明 病历定义的错误

? 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和,包括门(急)诊病 历和住院病历。

? 切片是否是病历?

相关文件如何定义病历?

卫生部信息化工作领导小组办公室 2009年7月份发布的《基于健康档案的 区域卫生信息平台建设指南》规定

? 病历是医疗机构在特定时间,对门诊、 住院患者临床诊断治疗过程的系统、 规范记录。

条文解读

基本要求 门(急)诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 打印病历内容及要求 其他

基本要求

两个概念基本不变。

病历书写的概念,反映了:

?强调:问诊、查体、辅助检查、诊断、

治疗、护理等医疗活动

?适用于医师、护士、医技人员 ?没有取消护理病历

病历书写的基本原则

客观、真实、准确、及时、完整、规 范 在本规范中最为重要的条款 增加“规范” 客观与真实重复

客观性是病历的的根本属性和要求 病历应当客观真实反映医疗过程

? 询问到的情况要如实记载

? 但不是简单再现患方陈述,有加工,医 师应当作规范、技术处理 ? 不能保证患方陈述的真实性

? 检查获得的信息要真实

? 虽然不能保证检查方法绝对正确,也不 能保证观察到的结果绝对准确,但应当 在确实实施的前提下获得相应结果,才 能予以记录

客观性是病历的的根本属性和要求 医疗机构及其医务人员不能伪造、篡 改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的三大硬伤

? 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 ? 病历缺页、缺资料 ? 重抄病历、完善病历

运用举例:第33条后一句话如何理解

如何理解“及时”

无法用一个具体的时间来要求,依据 规范中对具体文书书写的时间要求来 完成相应的文书即可

? 及时:正赶上时候,适合需要;不拖 延,马上,立刻 ? 即时:立即 ? 即刻:立刻

如何理解“完整”

病历文件种类齐全 疾病过程、医疗行为过程的各环节及 相关内容记录要齐备

? 病史:时间顺序、病情发展变化、就 诊经过 ? 患者病情变化的时间、处置及效果 ? 注意医疗行为的“印证”

? 比如,病程中提到某具体辅助检查,有 相应医嘱,有相应检查报告单

如何理解“规范”

文书格式规范 表格式病历文件格式统一 实践中具体情况实施措施统一 计算机打印病历格式、字体、字号统 一

病历书写制作的工具

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水,需复写的病历资料可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。

规定过于绝对,有时会使用红笔,因 此应当有例外 符合病历保存要求,主要是对打印的 色带、纸张所提要求

病历书写文种、术语

病历书写应当使用中文,通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。

一刀切地要求使用中文是错误规定 少数民族地区应当例外

? 《宪法》第4条第4款:各民族都有使 用和发展自己的语言文字的自由

是否可以使用外文书写病历

病历内容表达要求

常见问题举例: 病历书写应规范使用 医学术语,文字工整, 错字、别字、漏字、 字迹清晰,表述准确, 标点一“.”到底。

语句通顺,标点正确。

字迹潦草、签名不清 应当注意:不能太潦 楚,无法辨认。

草 不规范缩写: 签名可以使用个性化 ? 慢扁、化扁、 签名(后详述)

? 双老白、风心二狭、 ? 前肥。

病历书写文字要求

病历书写应当规范使用 患者姓名应当尊 汉字,简化字、异体字 重,不得随意、擅 按《新华字典》为准, 自更改,否则会引 发不必要的纠纷和 不得自行杜撰。

杜绝错 麻烦: 别字。

?相关的医学法律 文件、证明等的法 患者姓名如何处理? 律效力 行政诉讼案例——赵C ?侵犯患者姓名权 纠纷 身份证更名纠纷

病历书写文字要求

护士将患者姓名陈巍写成 陈? 病历中的错别字 淤血→误写“瘀血”

其他→误写“其它” 足拇趾→误写“足母趾 ” 纵隔→误写“纵膈” 胆囊→误写“胆 ”

病历修改(住院医师、护士)

病历书写过程中出现 错字时,应当用双线 划在错字上,保留原 记录清楚、可辨,并 注明修改时间,修改 人签名。

不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。

正确修改例: ......注意有无 溃疡 出血...… 错误修改例: ......注意有无■■ 出血...…

病历修改(上级医务人员)

上级医务人员有审查修改下级医务人 员书写的病历的责任。

与过去相比,没有签字和注明修改日 期的要求 为了避免日后纠纷和争议,我们建议

? 保持原记录清晰可辨 ? 应当签名、注明修改日期

签名要求

病历应当按照规定的内容书写,并由相应 医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历,应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。

? 只有日常病程记录中有规定

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历。

? 不能胜任本专业工作的进修人员怎么办?

日期与时间写法

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间,采用24小时制记录。

? 病历各项记录必须有完整日期,按“年、月、 日”顺序填写

? 2010.01.27 2010-03-05

? 急诊、抢救等记录应注明至“时、分”

? 中午12点表示为12:00,中午12点30分记为 12:30 ? 午夜12点表示为24:00,夜间12点30分记为 次日的00:30

? 耗时不能写成这种形式

? 抢救了3小时

患者、家属、医院负责人签字(第10条)

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应 当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全 民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患 者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字; 为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的, 应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属 签署知情同意书,并及时记录。

患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。

《侵权责任法》第55条、第56条

第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明 病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特 殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风 险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意; 不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明, 并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的, 医疗机构应当承担赔偿责任。

第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不 能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负 责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应 的医疗措施。

患方拒绝在病历上签字的处理

由医务人员如实记录,并由2名以上医 务人员签字,录音,第三方见证 医院自己记录没有患方签字的病历内容 是否有效

? 哪些病历文书需要患方签字(55)

? 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第70条:一方当事人提出的下列证据,对方当 事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据, 法院应当确认其证明力:……(1)书证原件 及核对无误的复制件。

签字对象比较

侵权责任法 患者 说明&书面同意 病历书写基本规范 患者

近亲属说明&书面同 意(宽泛)

医疗机构负责人或者 授权的负责人批准

法定代理人/授权的人 员(狭窄)

医疗机构负责人或者 授权的负责人

四个概念

家属 近亲属 监护人 代理人

? 法定 ? 委托 ? 指定 代 理 人

近 亲 属

家 属

监 护 人

?

病历书写中的几个共性问题(1)

医务人员

? 医师、护士、医技人员

医师

? 执业医师和执业助理医师,区别于实习生、见 习生

年龄与生日

? 首页等位置书写生日为佳,病情分析等处写年 龄为好

手术者、手术医师、参加手术的医师

? 手术者、手术医师系同一个概念,都是指手术 操作者,不包括手术助手 ? 参加手术的医师主要指手术主刀和手术助手

病历书写中的几个共性问题(2)

专业技术职务、专业技术职称、专业技术 任职资格、专业技术职务任职资格

? 专业技术职务是根据实际工作需要设置的有 明确职责,任职条件和任期,并需要具备专 门的业务知识和技术水平才能担负的工作岗 位 ? 专业技术职称是专业技术职务的名称 ? 专业技术职务任职资格则仅是专业技术职务 任职的基本条件

手术名称、手术方式

? 应当没有本质区别,系指同一概念

病历书写中的几个共性问题(3)

另页书写、另立单页

? 字面意思稍有区别

应当、可以

? 应当——强制性规范 ? 可以——任意性规范 ? 没有禁止性规定的,可以实施

《病历书写基本规范》没有规定的内容,应 当以当地的《病历质量控制标准》为补充 涉及病历书写内容,条文中罗列的项目应当 根据实际情况保留或者删除,如个人史“有 无冶游史“

门(急)诊病历书写内容及要求

门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患 者就诊时及时完成。

主要增加了急诊留观记录 (旧版文件称: 留观期间的观察记录)

? 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记 录简明扼要,并注明患者去向。

? 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。

? 门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住 院病历抢救记录书写内容及要求执行。

? 但是该文件放在什么地方,即与门诊病历的 关系是什么?由谁记录?上级医师查房、病 程记录如何记录?

门(急)诊病历组成,首页内容

门(急)诊病历内容包括

? 门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、 病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检 查资料等。

门(急)诊病历首页内容应当包括

? 患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状 况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。

门诊手册封面内容应当包括

? 患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药 物过敏史等项目。

如何防止病人隐匿门诊病历

门诊病历两种形式并存 挂号:所有病人就诊须有病历

? 售出的门诊病历手册须加盖当日戳

分诊须盖分诊戳,并有时间和科别 医师接诊须写病历,即使挂错号、复诊开 药也不例外 门诊病历制度公开,接受社会监督 基础医院可以在“门诊病人登记本”上注 明“有关病情及诊疗情况见患者自带病历 手册”

初诊病历记录和复诊病历记录

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及 治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅 助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师 签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

?

初诊病历记录和复诊病历记录区别

区别 病史 体检 初诊病历 现病史、既往史 阳性体征、必要的 阴性体征 复诊病历 病史 必要的体格检查

如何理解复诊病历记录中的“病史”?

住院病历书写内容及要求

住院病历内容包括13种

? 住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗 知情同意书、特殊检查(特殊治疗) 同意书、病危(重)通知书、医嘱单、 辅助检查报告单、体温单、医学影像 检查资料、病理资料等。

? 旧版16种

住院病历文书有增有减

增:住院记录、麻醉同意书、输血治 疗知情同意书、病危(重)通知书、 辅助检查报告单 减:住院志、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、护理记录、出院记录 (或死亡记录)、(含抢救记录)、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级 医师查房记录、死亡病例讨论记录 删除部分除住院志外,均可以理解为 已经包含在病程记录中

入院记录的要求及内容 (1)

将住院志改为入院记录,但仅限于名 称更改,内容不变 对现病史记录提出5项内容要求

? 发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病以来诊治经 过及结果、发病以来一般情况

既往史增加食物过敏史

入院记录的要求及内容 (2)

对个人史、婚育史、月经史、家族史提出具 体书写要求 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序 记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检 查,应当写明该机构名称及检查号。

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况, 综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项 时,应当主次分明。

对待查病例应列出可能

性较大的诊断。

入院记录难点与实施(1)

入院记录取代了过去的住院志,与 《侵权责任法》第61条规定冲突 书写主体:经治医师 主诉

? 是主观诉说还是主要诉说,后者 ? 结构:主要症状(体征)+持续时间 ? 无症状体征者,可以写检查结果或其 他

入院记录难点与实施(2)

现病史

? “睡眠和饮食等一般情况的变化”,有语病 ? 主要症状与伴随症状的区别 ? 对于患者提供的药名、诊断、手术名称加引 号,补充:检查名称及结果也加引号

个人史

? 长期居留地

? 住所:公民以其户籍所在地的居住地为住所 ? 经常居住地:公民离开住所地最后连续居住1 年以上的地方,但住院治病的除外。

入院记录难点与实施(3)

确定诊断问题

? 本次规范没有规定确定诊断项目,如 果质控标准没有该项目可以不写 ? 如果要写,什么时候写?

? 是否可以在入院记录书写时写? ? 确定诊断不是一个简单的疾病名称,还 涉及诊断规范、主要诊断与次要诊断关 系等 ? 建议在确诊后或者主治医师首次查房后 写

3种特殊的入院记录

再次或多次入院记录

? 特点:同一疾病,同一医疗机构 ? 书写要求:现病史中要求首先对本次住院前 历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书 写本次入院的现病史。

24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 讨 论

24小时入出院(死亡)记录是否还要写首次病程 记录、抢救记录? 合二为一的目的:简化病历书写工作,减轻医师 负担

病程记录的内容

病程记录是指继入院记录之后,对患者病 情和诊疗过程所进行的连续性记录。

记录内容包括患者的病情变化情况、重要 的辅助检查结果及临床意义、上级医师查 房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理 由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

包含23种文件(见第22条)

新增加的病程记录文件(1)

有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过 程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔 穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、 结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、 有无不良反应,术后注意事项及是否向患 者说明,操作医师签名。

有创诊疗操作记录存在问题

定义有瑕疵,没有体现“有创” 如何理解“记录过程是否顺利”?

? 语病,应当记录操作过程是否顺利

如何理解“术后注意事项及是否向患 者说明 ”

? 语病,已经向患方交代……术后注意 事项

新增加的病程记录文件(2)

麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由 麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。

麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中 记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案 号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相 关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行 麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的 问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填 写日期。

麻醉术前访视记录存在问题

名称不准确,改为“术前麻醉访视记录” 更好 是否必须进行术前麻醉访视

? 麻醉医生的执业义务

什么时间访视

? 择期手术,术前一天晚上 ? 急诊手术,术前视情况选择进行

什么时间记录

? 访视结束即刻记录

新增加的病程记录文件(3)

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉 医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手 术开始前和病人离室前,共同对病人身份、 手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、 手术使用物品清点等内容进行核对的记录, 输血的病人还应对血型、用血量进行核对。

应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方 核对、确认并签字。

形式要求:三人三阶段共同核对,各自签 名

手术安全核查记录存在问题(1)

该文件与手术清点记录时什么关系?

?手术使用物品清点等内容进行核对 ?无法实施,建议不用这项内容

谁来牵头写?

?主刀医师亲自书写并签名,能实施吗?

是否另页书写?

?建议另页,表格式

麻醉及手术风险如何核对?

?无法实施,建议不用这项内容

手术安全核查记录存在问题(2)

手术输血与临床输血有区别吗?为什么要 医师、麻醉师和护士核对?

? 《临床输血技术规范》 第29条 输血前由两名医护人员核对交叉配 血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有 无破损渗漏,血液颜色是否正常。

准确无误 方可输血。

第30条 输血时,由两名医护人员带病历共 同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、 病案号、门急诊/病室、床号、血型等,确 认与配血报告相符,再次核对血液后,用符 合标准的输血器进行输血。

新增加的病程记录文件(4)

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术 中所用血液、器械、敷料等的记录,应当 在手术结束后即时完成。

手术清点记录应当另页书写。

书写主体

? 巡回护士书写并签名,器械护士签名

内容包括患者姓名、住院病历号(或病案 号)、手术日期、手术名称、术中所用各 种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士 和手术器械护士签名等。

取消手术护理记录

新增加的病程记录文件(5)

麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻 醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视 的记录。

麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中 记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案 号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒 时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等, 如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字 并填写日期。

麻醉术后访视记录存在问题

名称不准确,改为“术后麻醉访视记录” 更好 是否必须进行术后麻醉访视

? 麻醉医生的执业义务

什么时间访视,方式几次?

? 根据麻醉方式、麻醉药物和病人的特定,由 麻醉师决定

什么时间记录

? 访视结束即刻记录

如何理解“术后医嘱”

? 术后麻醉医嘱

新增加的病程记录文件(6)

护理记录取消了一般患者护理记录,保留危重患 者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住 院期间护理过程的客观记录。

要求

? ? 病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护 理特点书写。

内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案 号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、 体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和 效果、护士签名等。

记录时间应当具体到分钟。

?

病重(危)危重患者护理记录存在问题

病危、病重谁来判断?

? 医师

病危、病重判断标准是什么?

? 结合《综合医院分级护理指导原则(试行)》 (2009-07-01)

护士凭何依据判断病人病危、病重?

? 法条规定“根据医嘱和病情” ? 病危医嘱,病重医嘱 ? 注意第27条

《综合医院分级护理指导原则(试行)》

第8条 具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:

(一)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者; (二)重症监护患者; (三)各种复杂或者大手术后的患者; (四)严重创伤或大面积烧伤的患者; (五)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者; (六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生 命体征的患者; (七)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。

第9条 具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:

(一)病情趋向稳定的重症患者; (二)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; (三)生活完全不能自理且病情不稳定的患者; (四)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。

原有病程记录文件增加的内容(1) 首次病程记录

? 病例特点、拟诊讨论、诊疗计划 ? 如何理解“拟诊讨论”

? 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据; ? 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析; ? 并对下一步诊治措施进行分析。

? 诊断明确的是否应当要鉴别诊断?

? 建议有鉴别诊断

原有病程记录文件增加的内容(2)

日常病程记录

? 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 的经常性、连续性记录。

? 由经治医师书写,可以由实习医务人员或试 用期医务人员书写,但应有经治医师签名。

? 格式:首先标明记录时间,另起一行记录具 体内容。

? 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程 记录,每天至少1次,记录时间应当具体到 分钟。

病情稳定的患者,至少3天记录一次 病程记录。

? 取消慢病5天一次的要求

原有病程记录文件增加的内容(3) 上级医师查房记录

? 主治医师首次查房记录,记录完成时 间,要求在患者入院后48小时内 ? 主治医师日常查房记录:间隔时间视 病情和诊疗情况确定 ? 科主任或具有副主任医师以上专业技 术职务任职资格医师查房的记录

? 没有明确时间和适用对象

原有病程记录文件增加的内容(4) 疑难病例讨论记录

? 具体讨论意见及主持人小结意见 ? 主持人:科主任或具有副主任医师以 上专业技术任职资格的医师 ? 参加人:有关医务人员 ? 对象——疑难病例:确诊困难或疗效 不确切病例 ? 问题:是否另页书写

原有病程记录文件增加的内容(5) 抢救记录

? 因抢救急危患者,未能及时书写病历 的,有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记,并加以注明。

? 如何理解补记病历的范围

? 抢救记录,其他病历记录

? 惟一使用“专业技术职称 ”

原有病程记录文件增加的内容(6) 会诊记录有会诊时间要求

? 分别由申请医师和会诊医师书写的记 录 ? 常规会诊意见记录应当由会诊医师在 会诊申请发出后48小时内完成 ? 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发 出后10分钟内到场 ? 会诊结束后即刻完成会诊记录

原有病程记录文件增加的内容(7) 术前小结

? 记录者:经治医师 ? 内容包括简要病情、术前诊断、手术 指征、拟施手术名称和方式、拟施麻 醉方式、注意事项 ? 增加:记录手术者术前查看患者相关

情况

? 注意与术前讨论的区别

原有病程记录文件增加的内容(8) 术前讨论记录

? ? ? ? ? ?

具体讨论意见及主持人小结意见

主持人:上级医师 参加人:有关医务人员 对象:患者病情较重,手术难度较大 记录者:无规定,一般可是经治医师 问题:是否另页书写

原有病程记录文件增加的内容(9) 麻醉记录

? 有具体项目要求

手术记录

? 术后24小时内完成 ? 实施手术的医师书写;特殊情况下由 第一助手书写,应有手术者签名。

? 什么是特殊情况?

? 没有规定,主刀不能书写的情形

原有病程记录文件增加的内容(10) 术后首次病程记录

? 是指参加手术的医师在患者术后即时 完成的病程记录 ? 记录人:参加手术的医师 ? 完成时间:即时 ? 不另页书写 ? 作用:指导和提醒经治医师、值班医 师、护士

手术记录、手术安全核查记录、术后首次病程记录比较

项目 记录人 另页否 手术记录 术者,一助 是 手术安全核查记录 术后首次病程记录 术者,麻师,巡回 参加手术的医师 建议是 否

记录时 间

内容

术后24小时

手术过程

三阶段分步书写

项目核对

术后即时

术后措施、术后特 别注意事项

原有病程记录文件增加的内容(11) 死亡病例讨论记录

? 具体讨论意见及主持人小结意见 ? 主持人:科主任或具有副主任医师以 上专业技术任职资格的医师 ? 参加人:有关医务人员 ? 对象:死亡病例 ? 问题:是否另页书写

新增加的知情同意文件(1)

麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告 知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否 同意麻醉意见的医学文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、 科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻 醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生 影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作 和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及 意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医 师签名并填写日期。

与手术同意书相比,没有一般项目 拟行手术方式=拟行手术名称

新增加的知情同意文件(2)

输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患 者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意 输血的医学文书。

输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、 年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血 成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产 生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名 并填写日期。

与手术同意书相比,没有一般项目 患者签署意见:同意或者不同意

新增加病危(重)通知书

病危(重)通知书是指因患者病情危、重 时,由经治医师或值班医师向患者家属告 知病情,并由患方签名的医疗文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别, 目前诊断及病情危重情况,患方签名、医 师签名并填写日期。

一式两份,一份交患方保存,另一份归病 历中保存。

?

手术同意书

与新增的知情同意书相比,没有一般 项目 手术名称:拟行手术名称 患者签署意见并签字

? 患者的意见:同意手术,不同意手术

医嘱

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医 嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医 嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一 个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。

医 嘱不得涂改。

需要取消时,应当使用红色墨水标 注“取消”字样并签名。

一般情况下,医师不得下达口头医嘱。

因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。

抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

执行时间、执行护士签名

没有变化的内容

病程记录

? ? ? ? ? 交(接)班记录 转科记录 阶段小结 出院记录 死亡记录

特殊检查、特殊治疗同意书 辅助检查报告单 体温单

打印病历内容及要求(31~33)

打印病历是指应用字处理软件编辑生成并 打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。

打印病历应当按照本规定的内容录入并及 时打印,由相应医务人员手写签名。

医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、 字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认, 符合病历保存期限和复印的要求。

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进 行修改,已完成录入打印并签名的病历不 得修改。

?

打印病历与手写病历是否可同时存在 我们认为可以 理由

? 病历书写基本规范没有禁止 ? 打印病历需要手写签字 ? 有的病历文件只能手写,如会诊记录

如何保证打印病历的真实性

及时打印并签字 病程记录等文件,写满一页打一页 来不及打印患者出现情况的怎么办?

? 尽快邀请患方代表共同打印病历 ? 医患双方共同封存病历 ? 医患双方共同书写病历封存笔录

? 对患者出现情况的时间、打印病历事件、 封存病历事件予以记录

其他

特殊检查、特殊治疗的含义依按照《医疗机构管 理条例实施细则》。

? 特殊检查、特殊治疗:是指具有下列情形之一的诊 断、治疗活动:(1)有一定危险性,可能产生不 良后果的检查和治疗;(2)由于患者体质特殊或 者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检 查和治疗;(3)临床试验性检查和治疗;(4)收 费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

电子病历基本规范由卫生部另行制定。

本规范自2010年3月1日起施行。

2002年颁布的 《病历书写基本规范(试行)》废止。

?

电子病历基本规范

电子病历的概念、分类与格式 电子病历之特别要求 实施电子病历基本条件 电子病历的管理

电子病历的概念

电子病历是指医务人员在医疗活动过 程中,使用医疗机构信息系统生成的文 字、符号、图表、图形、数据、影像 等数字化信息,并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录,是病历的一种 记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历 文档,不属于本规范所称的电子病历。

电子病历的分类与格式

电子病历包括门(急)诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历 书写基本规范》执行。

使用卫生部统一制定的项目名称、格 式和内容,不得擅自变更。

电子病历之特别要求(1)

独特的身份识别要求

? 电子病历系统应当为操作人员提供专 有的身份标识和识别手段,并设置有 相应权限;操作人员对本人身份标识 的使用负责。

? 医务人员采用身份标识登录电子病历 系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。

电子病历之特别要求(2)

独特的修改要求

? 电子病历系统应当设置医务人员审查、 修改的权限和时限。

实习医务人员、 试用期医务人员记录的病历,应当经 过在本医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并予电子签名确认。

医务 人员修改时,电子病历系统应当进行 身份识别、保存历次修改痕迹、标记 准确的修改时间和修改人信息

电子病历之特别要求(3)

独特的拷贝要求

? 电子病历系统应当具有严格的复制管 理功能。

同一患者的相同信息可以复 制,复制内容必须校对,不同患者的 信息不得复制。

实施电子病历基本条件 (1)

医疗机构建立电子病历系统应当具备以下 条件

? 具有专门的管理部门和人员,负责电子病历 系统的建设、运行和维护。

? 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、 设备和设施,确保电子病历系统的安全、稳 定运行。

? 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程, 包括人员操作、系统维护和变更的管理规程, 出现系统故障时的应急预案等。

实施电子病历基本条件 (2)

医疗机构电子病历系统运行应当符合以下 要求:

? 具备保障电子病历数据安全的制度和措施, 有数据备份机制,有条件的医疗机构应当建 立信息系统灾备体系。

应当能够落实系统出 现故障时的应急预案,确保电子病历业务的 连续性。

? 对操作人员的权限实行分级管理,保护患者 的隐私。

? 具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的 追溯能力。

? 电子病历使用的术语、编码、模板和标准数 据应当符合有关规范要求。

电子病历的管理 (1)

电子病历管理部门及人员

? 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备 专职人员,具体负责本机构门(急)诊电子 病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、 复制等管理工作。

电子病历使用

? 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查 阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该 患者的电子病历资料。

电子病历的管理 (2)

非文字资料的保存

? 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料 (CT、磁共振、超声等医学影像信息,心 电图,录音,录像等)应当纳入电子病历系 统管理,应确保随时调阅、内容完整。

不能电子化的资料处理

? 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知 情同意书等医疗信息资料,可以采取措施使 之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。

电子病历的管理 (3)

归档要求

? ? ? 门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师 录入确认即为归档,归档后不得修改。

住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审 核确认后归档,归档后由电子病历管理部门统一管 理。

归档后的电子病历采用电子数据方式保存,必要时 可打印纸质版本,打印的电子病历纸质版本应当统 一规格、字体、格式等。

电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进 行恢复试验,确保电子病历数据能够及时恢复。

当 电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的 继承与使用。

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电子病历的管理 (4)

使用、复制和封存

? 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度,设 定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印 电子病历的相应权限,建立电子病历使用日志,记 录使用人员、操作时间和内容。

未经授权,任何单 位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医 疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记, 或提供已锁定不可更改的病历电子版。

发生医疗事故争议时,应当在医患双方在场的情况 下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存, 封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

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